ALTIS vzw Hulshout

* Naam :

* Voornaam :

* Straat :

* Huis Nr :

* Postcode :

* Plaats :

* Email :

* Telefoon/GSM :

* Geboortedatum :

* Geslacht :

* Ziekenfonds :

* Ander Ziekenfonds :

* Ik heb een vrije tijdspas :

* Naam :

* Voornaam :

* Email :

* Telefoon/GSM :

* Je mag me contacteren om te helpen tijdens een aktiviteit :

Naam :

Voornaam :

Email :

Telefoon/GSM :

Je mag me contacteren om te helpen tijdens een aktiviteit :

Dans & Work-out :

Turnen :

Competitie :